1ª Parte – Conceitos básicos, mas importantes!

 

  • 1 – Quem pode fazer a cirurgia bariátrica?

Você deve ter idade entre 16 e 65 anos. Fora desta faixa etária, é necessário haver um consenso entre os médicos que acompanham o paciente (endocrinologista, cardiologista, o cirurgião do aparelho digestivo e o pediatra, se for o caso), mas são situações excepcionais.

É necessário que tenha havido falha no tratamento clínico e que este deve ter sido tentado por, pelo menos, dois anos. Além disso o paciente deve ter obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.

Há indicação para a cirurgia se o IMC (índice de massa corpórea) tem valor acima de 40 ou valor entre 35 e 40 quando o paciente tem as doenças associadas à obesidade, o que comumente chamamos de comorbidades e que classicamente são o diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana e as osteoartrites.

O Conselho Federal de Medicina numa resolução em 2015 determinou a inclusão de outras doenças nesta lista: doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação), asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão.

 

  • 2 – Existem contra-indicações?

Sim. As contra-indicações para a cirurgia são as causas endócrinas de obesidade tratáveis, a dependência de álcool ou drogas ilícitas, as doenças psiquiátricas graves e sem controle, risco anestésico e cirúrgico muito altos e pacientes com dificuldade de compreender os riscos, os benefícios, os resultados esperados e as mudanças no estilo de vida requeridas com a cirurgia.

 

  • 3 – Qual a diferença entre cirurgia bariátrica e cirurgia metabólica?

Tecnicamente falando, as cirurgias são idênticas. A diferença é que a cirurgia metabólica visa o controle das doenças como o diabetes, a hipertensão arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e a esteatose hepática) e na cirurgia bariátrica o foco é a perda de peso. O controle das doenças associadas à obesidade viria como uma consequência da perda de peso. Classicamente indica-se 0 bypass para a cirurgia metabólica, mas o sleeve é uma opção autorizada e também pode ser realizado.

Quanto à indicação para a cirurgia metabólica, ela deve ser feita nos pacientes que não conseguem o controle com o tratamento convencional do diabetes e que têm o IMC entre 30 e 35 (leia mais sobre isso clicando aqui).

 

  • 4 – Qual é o real objetivo em submeter um paciente a uma cirurgia bariátrica?

O principal objetivo é o controle da obesidade, a melhora da qualidade de vida e o aumento da longevidade com o controle das doenças associadas à obesidade, o que acontece muito frequentemente com a perda e o controle do peso. 

Precisa ficar muito claro que, definitivamente, estas cirurgias não têm nenhuma indicação estética!

 

  • 5 – Quando é a hora de indicar a cirurgia?

O paciente deve ser operado quando o tratamento clínico para a obesidade e para as doenças como o diabetes, por exemplo não surtirem o efeito desejado. Por isso o paciente deve ter no mínimo cinco anos de obesidade instalada e estar há pelo menos dois anos em tratamento clínico. 

Já no caso da cirurgia metabólica, o diagnóstico do diabetes tipo II deve ter menos de 10 anos e ter sido feito há pelo menos dois anos, e deve estar havendo insucesso no tratamento clínico.

 

  • 6 – É verdade que estamos banalizando a cirurgia bariátrica?

Os números do Ministério da Saúde mostram que apesar do aumento do número de cirurgias bariátricas que vem sendo realizadas no Brasil, o número de pacientes operados corresponde a menos de meio por cento do número de pacientes obesos que seriam elegíveis à cirurgia. Isso mesmo, na verdade operamos apenas 0,47% destes pacientes!

Os critérios para a  indicação cirúrgica são bem definidos, como você conferiu acima, a maior parte dos brasileiros ainda dependem do SUS, que tem muito poucos centros de referência para o tratamento da obesidade e como é um procedimento bastante caro, os convênios médicos e seguros saúde, obviamente, são muito rigorosos na liberação dos procedimentos.

Segundo a Sociedade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica foram feitas apenas pouco mais de 3000 cirurgias particulares no Brasil, em todo o ano de 2018.

Portanto, não se faz tanta cirurgia bariátrica como se diz por aí.

 

  • 7 – É verdade que a cirurgia bariátrica é uma cirurgia muito arriscada?

Definitivamente isso não é verdade. O risco de morrer durante uma cirurgia bariátrica feita por uma equipe especializada e em um hospital com recursos adequados é o mesmo de cirurgias comuns como a cirurgia de vesícula ou a cesariana, por exemplo e é por volta de 0,2 a 0,3%.

 

  • 8 – Poderei ter filhos depois de fazer uma cirurgia bariátrica?

Sim. Sugerimos que a mulher engravide apenas depois de 18 meses de ter feito a cirurgia bariátrica. Antes disso os riscos para a paciente e para o bebê são altos e não se justificam. Esta é a razão pela qual sugerimos o uso do DIU. Voltarei a falar sobre isso um pouco mais à frente.

 

  • 9 – É verdade que meu cabelo vai cair?

Sim, isso de fato pode acontecer, mas não é nada exagerado como se diz por aí. A deficiência de micronutrientes e de proteína causadas pela rápida perda de peso e a dieta restritiva, geral queda de cabelos, principalmente de três a seis meses de cirurgia. Para minimizar este problema, fazemos a suplementação alimentar e de vitaminas no pós-operatório. 

 

  • 10 – É realmente comum ter pedras na vesícula depois de uma cirurgia bariátrica?

Sim, isso também é verdade. A chance do paciente ter pedras na vesícula depois de fazer uma cirurgia bariátrica pode chegar a 30% em algumas séries. Também aumenta a incidência de cálculos urinários.

 

  • 11 – Há cobertura para a cirurgia bariátrica e para cirurgia metabólica no SUS e nos convênios médicos?

Se você tem os critérios para indicação da cirurgia da obesidade e você não está no período de carência contratual, seu convênio tem sim, que pagar pela cirurgia bariátrica. Infelizmente isso ainda não é uma realidade na cirurgia metabólica, porque ela ainda não faz parte do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde). No caso do SUS o problema é que existem poucos centros de referência para muitos pacientes, o que gera filas que podem chegar a alguns anos, dependendo da região do país.

 

  • 12 – E quanto à cirurgia plástica reparadora, há cobertura? Quando poderei realizá-la?

A cirurgia plástica reparadora normalmente está indicada nos paciente que perdem muito peso, principalmente quando ficam com muito excesso de pele e acaba sendo necessária, apenas em uma pequena parte dos pacientes. 

Quando existir a indicação, o ideal é que a cirurgia plástica ocorra, pelo menos depois de dois anos que a gastroplastia foi realizada.

O STJ decidiu em fevereiro de 2019 que a cirurgia plástica reparadora deve ser custeada pelos planos de saúde. Veja a notícia desta decisão neste link.

No SUS há mais tempo já há o entendimento que a cirurgia plástica reparadora deve ser realizadas de forma gratuita. Mamoplastias, abdominoplastias e retirada do excesso de pele do braço e das coxas podem ser indicados, mas apenas quando há desvios na coluna, quando o excesso de pele causa infecções bacterianas e fúngicas de repetição ou quando há limitação funcional ou psicológica (o que requer um laudo psiquiátrico).

Infelizmente também existem poucos centros habilitados pelo SUS para estes procedimentos, o que cria filas intermináveis e dificulta muito o acesso à cirurgia.

 

  • 13 – É verdade que depois da cirurgia é necessário acompanhamento para o resto da vida?

Sim. Tanto a cirurgia bariátrica quanto a cirurgia metabólica são apenas etapas de um tratamento que deve se estender pelo resto da vida do paciente.

 

  • 14 – A cirurgia bariátrica cura a obesidade?

Não! Infelizmente a obesidade é uma doença multifatorial, crônica e incurável. A cirurgia ainda é o melhor método para o controle da obesidade a longo prazo,  por isso é fundamental o acompanhamento multidisciplinar depois da cirurgia, que como foi dito, é apenas uma parte do processo.

 

  • 15 – A cirurgia bariátrica é reversível?

Depende. Existem técnicas que são reversíveis como o bypass e a banda gástrica, por exemplo, mas isso não acontece em todas as cirurgias. O sleeve não permite que o procedimento seja desfeito, porque a maior parte do estômago acaba sendo retirada no momento da cirurgia.

Aqui eu preciso deixar bem claro o seguinte: ninguém faz cirurgia bariátrica para mudar de ideia depois. Isso só acontece em casos de absoluta exceção. Por isso a decisão deve ser bem pensada, o paciente deve ter em mente que está tomando uma decisão para o resto da sua vida, deve fazer uma avaliação criteriosa da equipe multidisciplinar e contar com o apoio dos seus familiares.

 

  • 16 – Qual a diferença entre reganho de peso e recidiva da obesidade?

Com o tratamento cirúrgico é esperada a redução de pelo menos 50% do excesso de peso. Um pequeno ganho de peso (entre 5% e 10%) após os primeiros dois anos é considerado normal e acontece em até metade dos pacientes, mas deve ocorrer de forma lenta e sem repercussões clínicas e é isso o que chamamos de REGANHO DE PESO.

Quando o paciente volta a ganhar peso e ultrapassa aqueles 50%, conceitualmente teremos a RECIDIVA DA OBESIDADE. Também consideramos recidiva quando o paciente volta a ganhar mais de 20% do peso que tinha antes da cirurgia, associado ao retorno das comorbidades, ou seja, quando as doenças que já estavam controladas, como a hipertensão, o diabetes, a apneia do sono e a esteatose, voltam a se manifestar. Leia mais sobre isso clicando aqui.

 

  • 17 – O que é síndrome de dumping?

A síndrome de dumping é uma condição que acontece em alguns pacientes que foram submetidos à gastrectomias, que são cirurgias com ressecções parciais ou completas do estômago. Por isso também acontece nas cirurgias bariátricas onde há algum tipo de ressecção gástrica e ocorre basicamente por causa do rápido esvaziamento do conteúdo gástrico para os intestinos.

Poucos pacientes apresentam a síndrome de dumping, mas ela afeta mais frequentemente os pacientes que foram submetidos à gastroplastia do tipo bypass. Leia mais sobre isso neste link.

 

  • 18 – O que é hérnia interna?

Hérnia Interna pós gastroplastia, também chamada de Hérnia de Petersen é uma complicação tardia da gastroplastia do tipo bypass e ocorre em até 5% dos casos.

Pode acontecer quando o paciente que foi submetido a esta modalidade de gastroplastia perde bastante peso e acaba ocorrendo a migração de um segmento de intestino fino pelos espaços ou brechas que foram criados artificialmente durante a cirurgia.

Isso pode causar obstrução e mais, raramente, isquemia intestinal. Eu explico todos os detalhes sobre o assunto neste link.

 

  • 19 – É verdade que é comum o paciente apresentar anemia no pós-operatório?

Sim. As cirurgias do tipo bypass e as derivações biliopancreáticas provocam comumente anemia por deficiência de ferro, de vitamina B12 e de folato, causadas pelo desvio do trânsito alimentar do duodeno e do jejuno proximal.

Também podem ocorrer úlceras de boca anastomótica e por isso deve se ter atenção especial à erradicação da bactéria H. pylori, o cuidado no uso de anti-inflamatórios e alguns outros medicamentos, além do abuso de álcool no pós-operatório. 

A anemia também acontece por aumento do sangramento vaginal em mulheres em idade fértil, por alterações no metabolismo do estrogênio e, em casos excepcionais, pode haver a indicação de histerectomia ou ablação do endométrio.

 

  • 20 – É verdade que as pessoas têm uma tendência à depressão no pós-operatório?

Não. O que de fato acontece é que a depressão e a compulsão alimentar, por exemplo, são duas vezes mais comuns em obesos do que na população em geral. Por isso é muito importante a avaliação e o acompanhamento psicológico no pré e pós-operatório. Recentemente o Conselho Federal de Medicina acrescentou a depressão ao rol das comorbidades para a indicação da cirurgia bariátrica.

 

  • 21 – Ouvi dizer que há uma tendência ao alcoolismo depois da cirurgia, isso é verdade?

Não é possível concluir que a cirurgia bariátrica leve ao alcoolismo, mas existe uma relação interessante aqui. O que pode ser dito é que as alterações anatômicas e metabólicas causadas pela cirurgia, mudam a rapidez com que o álcool é absorvido e também como é metabolizado pelo organismo.

Observe que o efeito do álcool também é proporcional à massa corpórea do paciente, o que acaba mudando radicalmente depois da cirurgia. Já foram publicados alguns estudos de revisão sobre o assunto e você pode conferir o que eu já publiquei sobre isso aqui neste link.

 

  • 22 – É verdade que os anticoncepcionais não funcionam depois da cirurgia? O que devo fazer?

Alguns tipos de gastroplastia causam alterações na absorção de algumas substâncias e os anticoncepcionais que atualmente possuem doses muito baixas de hormônios, realmente podem perder a sua eficácia.

A gravidez só está indicada após 18 meses de pós-operatório, porque antes disso há riscos para o desenvolvimento do seu bebê e há chance de você perder a cirurgia.

Por isso, habitualmente optamos pela colocação de DIU ao invés do uso de pílulas. Converse com o seu ginecologista. Mais detalhes neste link.

 

  • 23 – Tenho chance de engordar de novo depois de operar? 

Sim. Se você não mudar seus hábitos, não praticar exercícios e não adquirir hábitos mais saudáveis, tem sim a chance de apresentar reganho de peso e até de ter recidiva da doença.

 

  • 24 – Posso comer de tudo depois da cirurgia?

Mais ou menos. É claro que há um período de adaptação que varia um pouco conforme a orientação o seu (ou da sua) nutricionista. Você fará uma dieta específica no início e com o tempo poderá fazer uso de qualquer tipo de alimento, mas em pequenos volumes.

Aqui tenho que novamente fazer uma pausa para uma reflexão: a cirurgia bariátrica não cura a obesidade, mas permite que haja um controle efetivo a longo prazo, o que significa dizer que você estará sempre de olho na sua alimentação para não comer mal, nem praticar excessos. Deve haver sempre muito bom senso e alguma disciplina, sem dúvida.

 

  • 25 – Vou ter alguma limitação ou restrição física depois da cirurgia? Devo fazer exercícios depois de operar?

Geralmente indicamos exercícios físicos depois de dois meses para a maioria dos pacientes, mas logo nos primeiros dias já estimulamos as caminhadas leves. É claro que os exercícios devem ser realizados sob orientação de um profissional de educação física ou de um fisioterapeuta e o tipo de exercício, assim como a sua intensidade, devem ser definidos individualmente. 

Portanto, não haverá restrições para prática de atividades físicas, seja qual for, por causa do procedimento cirúrgico em si. Os exercícios físicos estimulam o aumento do metabolismo, favorecem a queima de gorduras e a perda de peso e reduzem a perda de massa muscular. É comum vermos pacientes que se tornaram verdadeiros atletas depois da cirurgia.

 

  • 26 – É verdade que terei que tomar vitaminas para o resto da vida?

Sim, principalmente para os pacientes que passaram por cirurgia de bypass e duodenal switch. Quem colocou banda gástrica ou fez sleeve deve fazer acompanhamento dos níveis séricos de vitaminas para sempre e fazer reposição quando necessário. É muito nítida a diferença nestes dois tipos de situação, contudo, não é verdadeiro afirmar que tem fez sleeve nunca terá que tomar vitaminas.

 

  • 27 – Vou ter que fazer dieta para sempre?

Não é bem assim. É verdade que você nunca mais conseguirá comer como comia antes da cirurgia, simplesmente, porque não cabe no seu novo estômago o que cabia antes, mas isso não é necessariamente uma dieta. Você sempre deverá estar atento aos excessos, adquirir hábitos alimentares saudáveis e acabará sendo necessário alimentar-se com bastante frequência e em pequenas quantidades.

 

  • 28 – O apoio familiar é importante?

O apoio familiar é fundamental! Eu sempre digo aos pacientes que é importantíssimo trazer o cônjuge e os pais, para que participem de todo o processo, já desde o início. A família deve atuar como um facilitador nesta empreitada e nunca o contrário. 

A pior coisa que pode acontecer é ter alguém muito próximo do paciente totalmente contra o procedimento. Na maioria das vezes isso ocorre por falta de informação e por preconceitos. Realmente ainda há muito desconhecimento sobre o tema na nossa sociedade e a percepção e entendimento geral é de que a cirurgia é muito arriscada, o que não é verdade.

 

Atenção – É importante entender que a ideia aqui não é a de esgotar o assunto e nem mesmo substituir a avaliação individual e criteriosa do seu caso, o que deve ser feito, de preferência, por uma equipe multidisciplinar. Existem inúmeros pontos que podem variar um pouco dependendo da conduta de cada equipe cirúrgica e não há qualquer intenção de sugerir aqui o que é certo ou errado.

O real objetivo é trazer informações importantes e de forma prática aos nossos pacientes e leitores para que possam adquirir mais conhecimento sobre a Cirurgia Bariátrica e Metabólica e sobre as nossas rotinas. Acreditamos que Isso ajuda na sua decisão sobre a cirurgia, tira muitas dúvidas e proporciona um pós-operatório e o seguimento a longo prazo mais tranquilo e bem feito.

 

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