3ª Parte – Entendendo os tipos de cirurgia e a rotina dentro do hospital

• 50 – Quais são os tipos de cirurgia?

As cirurgias podem ser classificadas como cirurgias restritivas, que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de comportar, cirurgias disabsortivas, que reduzem a capacidade de absorção do intestino e as técnicas mistas, onde há uma certo grau de restrição e também há um desvio do intestino causando má absorção de alimentos.

Há mais detalhes neste link. Existem várias técnicas cirúrgicas, mas atualmente no Brasil  há apenas quatro técnicas autorizadas: a gastroplastia tipo bypass, a gastrectomia vertical, também chamada de sleeve, a banda gástrica ajustável e o duodenal switch.

Para a cirurgia metabólica podem ser realizados o bypass gástrico e o sleeve.

• 51 – Existe um tipo de cirurgia ideal?

Não. A escolha do tipo de cirurgia vai depender de caso a caso e seu médico vai discutir isso com você, depois de você fazer seus exames. Atualmente, praticamente trabalhamos apenas com dois procedimentos cirúrgicos, o bypass e o sleeve, ambos por videolaparoscopia.

A preferência de um modo geral é pelo sleeve e o motivo, resumidamente, é pela simplicidade técnica e pela maior facilidade do manejo pós-operatório, principalmente no longo prazo. A doença do refluxo gastroesofágico com alterações anatômicas é o motivo mais comum para optarmos pelo bypass, que também é uma excelente cirurgia.

Não fazemos gastroplastia endoscópica e não colocamos balão intragástrico, porque não os consideramos tratamentos adequados para a obesidade severa, apesar de terem sua indicação em casos muito selecionados.

• 52 – Bypass

É a técnica mais praticada no Brasil. Fazemos o grampeamento de parte do estômago, reduzindo drasticamente a sua capacidade e um desvio do intestino inicial, o que promove aumento de hormônios que dão a saciedade, diminuindo a fome. Isso é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.

Se quiser saber mais sobre o bypass, clique aqui.

• 53 – Sleeve

Também chamada de gastrectomia vertical, é uma técnica que consiste na retirada de 70% a 80% do estômago, tornando-o um tubo. Além do efeito restritivo pela redução do tamanho do estômago, retira-se justamente a parte do órgão onde é produzido o hormônio Grelina, responsável pela sensação de fome quando ele se esvazia. Isso reduz a sensação de fome e tem a vantagem de preservar o trânsito dos alimentos pelo duodeno (onde há absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do complexo B).

Se quiser saber mais detalhes sobre o Sleeve, clique aqui.

• 54 – Banda Gástrica Ajustável

Um anel inflável de silicone é colocado no estômago próximo à saída do esôfago, criando-se uma pequena câmara onde o alimento fica coletado. O paciente é forçado a alimentar-se lentamente e a ingerir pequenos volumes de cada vez. Um dispositivo é colocado próximo à pele, através do qual é possível insuflar e desinsuflar a banda. É um procedimento reversível e não impede outras cirurgias bariátricas em caso de insucesso (apesar de aumentar o risco destas).

Tem a desvantagem de promover perda de peso pequena (em torno de 20%) e de depender muito da cooperação do paciente (somente três refeições diárias, não ingerir alimentos líquidos ou pastosos muito calóricos, exercícios físicos diários). Não é uma boa escolha para pacientes que apresentem dificuldades para seguir dietas ou para grandes obesos.

É contra indicada para pacientes com hérnia de hiato volumosa e refluxo gastroesofágico importante. Suas complicações a longo prazo são a migração intragástrica da banda, perfuração da parede do estômago, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.

• 55 – Duodenal Switch

É uma espécie de associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia 80% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos no Brasil e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial.

• 56 – Balão intragástrico

O balão intragástrico não é considerado como uma técnica cirúrgica e seu uso e, assim como as técnicas da banda gástrica ajustável e o duodenal switch, tem sido cada vez menos usado.

• 57 – Gastroplastia endoscópica

A gastroplastia endoscópica não tem resultados que possam ser comparados ao tratamento cirúrgico habitual.

Existem os casos onde o paciente não reúne os critérios clássicos para indicação da cirurgia bariátrica e não estão respondendo ao tratamento clínico de forma efetiva. Também há alguns pacientes que não aceitam a cirurgia bariátrica por a considerarem muito agressiva e por medo de complicações.

Para estes pacientes talvez a gastroplastia endoscópica tenha o seu lugar, mas ainda temos muito a caminhar nesta área. É preciso lembrar que os melhores resultados demonstram perdas de no máximo 20% do excesso de peso nos primeiros dois anos e altas taxas de recidiva.

• 58 – É verdade que o Sleeve é uma cirurgia menos agressiva?

Acho este conceito um pouco equivocado. O sleeve tem algumas vantagens e algumas desvantagens se for comparado ao bypass gástrico, por exemplo.

Na minha opinião as vantagens superam as desvantagens, por isso é a cirurgia que mais fazemos atualmente. Leia mais sobre isso nos tópicos referentes às vantagens e desvantagens das cirurgias, clicando aqui e depois aqui.

O quanto você vai perder de peso depois da cirurgia, depende muito mais da sua postura no pós-operatório, do que da técnica cirúrgica escolhida e existem casos de recidiva da doença com ambas as técnicas cirúrgicas, lembre-se disso!  

É perfeitamente possível perder bastante peso com o sleeve e temos excelentes resultados, mesmo em grandes obesos, por isso você não deve ter a impressão de que o sleeve é uma cirurgia muito menos efetiva, usada para quem não tem que perder muito peso! 

Acho que a grande vantagem está no segmento pós-operatório de mais longo prazo, porque o bypass exige mais comprometimento e um acompanhamento mais delicado. Não estou falando aqui que quem faz sleeve não deve manter o acompanhamento multidisciplinar para o resto da vida e não sou contra a realização do bypass, pelo contrário.

• 59 – O que eu não posso esquecer no dia da cirurgia?

Normalmente o paciente é orientado a chegar com duas horas de antecedência ao hospital e é bacana contar com um acompanhante durante a sua internação.

Lembre-se que há a necessidade de jejum de oito horas antes do procedimento cirúrgico, inclusive para água e de quais medicamentos você deve ou não fazer uso (já falei disso quando tratamos da consulta pré-anestésica).

Não se esqueça de levar os exames que você realizou, a guia de internação autorizada e o termo de consentimento assinado.

Alguém do hospital vai ligar para você alguns dias antes, justamente para dar informações mais detalhadas do que levar para hospital no dia da internação (também vai falar sobre os artigos de higiene pessoal, roupas íntimas e etc…).

• 60 – Quanto tempo dura a cirurgia?

Na nossa experiência geralmente o bypass dura por volta de uma hora e a gastroplastia vertical tem duração de trinta ou quarenta minutos, ambas realizadas por laparoscopia. É claro que a duração pode variar bastante, podendo demorar bem mais do que isso no caso de grandes obesos, pacientes com cirurgias abdominais prévias e com o fígado com tamanho bastante aumentado pela esteatose. 

• 61 – Quanto tempo ficarei internado?

O paciente normalmente fica internado dois dias e vai para casa com um dreno que retiramos depois de três dias no consultório.

• 62 – Vou sentir dor no pós-operatório?

Habitualmente o paciente queixa-se de muito pouca dor no pós-operatório e a maioria quase não usa analgésicos em casa.

• 63 – Quantos cortes serão feitos?

Normalmente são feitos cinco incisões, três de 5 mm e duas um pouco maior, por volta de 1,5 a 2,0 cm.

• 64 – Vou precisar colocar algum tipo de sonda?

Não sondamos o paciente habitualmente. O único tipo de sonda utilizado no intra-operatório é a colocação da sonda de fouchet, que serve para moldar o estômago que será grampeado e para injetar o azul de metileno dentro do novo estômago. O teste do azul de metileno serve para ver se há vazamentos nas linhas de grampeamento ou de sutura.

• 65 – Vou ficar com dreno no abdome?

Normalmente não colocamos mais drenos abdominais de forma rotineira. Um dreno abdominal serve para “vigiar” sangramentos e fístulas. Em algumas ocasiões podemos decidir durante o procedimento cirúrgico que é interessante colocar um dreno abdominal, mas isso é raro acontecer. Se foi necessário, habitualmente ele é retirado no sexto ou sétimo dia de pós-operatório, isso é feito no consultório e não dói absolutamente nada.

• 66 – O que é RPA e porque os pacientes têm que passar um tempo lá?

RPA significa sala de recuperação pós-anestésica. Depois de terminada a cirurgia, o paciente é encaminhado à RPA para se recuperar bem da anestesia. O paciente fica nesta sala o tempo necessário para passar o efeito anestésico, para ser medicado mais prontamente para dor, se for o caso e para que sejam observados de perto, os dados vitais do paciente, através de monitorização por aparelhos.

Na RPA não pode haver o acompanhamento de familiares e o tempo de permanência na unidade é por volta de uma hora e meia.

• 67 – Vou precisar passar algum tempo na UTI?

Normalmente não enviamos pacientes para UTI no pós-operatório das gastroplastias. Exceções evidentemente existem e geralmente acontecem em pacientes com cardiopatias e pneumopatias.

• 68 – Vou precisar receber transfusões de sangue?

Habitualmente não são necessárias as hemotransfusões, mas podem acontecer quando há um sangramento maior do que o habitual. O mais comum, se acontecer, é no pós-operatório imediato e isso será verificado no dreno abdominal e nos controles de hemoglobina que poderão ser solicitados, se houver essa suspeita.

• 69 – Quando vou poder levantar da cama?

Quando o paciente tiver alta da RPA e for para o quarto, já poderá se levantar para ir ao banheiro se estiver bem disposto. Neste primeiro momento e sempre que julgar necessário, deve ser acompanhado por alguém da enfermagem.

• 70 – Quando vou receber a minha primeira alimentação?

O paciente fica de jejum no dia da cirurgia e no dia seguinte e receberá a dieta líquida, apenas no segundo dia pós-operatório, logo pela manhã.

• 71 – Vou precisar de injeções para deixar o sangue mais fino?

Sim. Fazemos a profilaxia para tromboembolismo venoso profundo e para tromboembolismo pulmonar de forma rotineira com injeções subcutâneas de enoxaparina.

• 72 – Vou precisar usar uma cinta ou faixa abdominal?

Não. Quando a cirurgia bariátrica ainda não era feita por laparoscopia, era muito comum a ocorrência das hérnias da parede abdominal e por isso usávamos essas cintas rotineiramente.

A incidência de hérnias na cicatriz deixada pela cirurgia naquela época chegava a quase 50% dos casos. Hoje em dia, com a mudança da técnica cirúrgica, as hérnias são raríssimas e, portanto, não vemos mais nenhuma indicação para o uso de cintas ou faixas abdominais.

• 73 – Preciso usar meias elásticas? Por quanto tempo devo usá-las?

Sim. As meias elásticas são colocadas no paciente ainda na sala cirúrgica, antes de se iniciar o procedimento cirúrgico. Elas são importantes para a profilaxia da trombose venosa profunda e do tromboembolismo pulmonar e serão usadas por 15 dias.

• 74 – Preciso fazer fisioterapia respiratória dentro do hospital?

Sim. É importantíssimo fazer os exercícios respiratórios durante a internação e em casa, logo depois da alta hospitalar, para melhorar a condição respiratória e evitar as atelectasias. Os exercícios serão orientados e acompanhados pela equipe de fisioterapia do hospital, no dia seguinte da sua cirurgia.

• 75 – O que é Respiron?

Esse é o nome do dispositivo que o paciente usa para fazer os exercícios respiratórios. Não é preciso comprá-lo, porque você receberá um destes durante a internação.

• 76 – Quais são as complicações mais comuns?

As complicações mais comum são os hematomas nas incisões e o sangramento nas linhas de sutura.

• 77 – O que de ruim pode acontecer?

As complicações mais sérias das gastroplastias são a embolia pulmonar e as fístulas.

Existem várias outras complicações possíveis, mas são bastante incomuns.

Sugiro fortemente que você leia o texto completo que escrevi sobre complicações e cujo link deixo aqui.

• 78 – Existe alguma chance de eu ter que ser reoperado?

Infelizmente sim, apesar de ser muito raro isso acontecer. Atualmente entendemos que se há indícios de que algo não habitual está acontecendo, o melhor a fazer é a reintervenção cirúrgica precoce, através da laparoscopia pelas mesmas incisões que foram feitas para a cirurgia.

Assim se diminui radicalmente os riscos de morte por complicações que não seriam detectadas precocemente sem a laparoscopia. Estamos falando aqui de casos de exceção, mas é importante que o paciente saiba que pode acontecer.

• 79 – É verdade que bate um certo arrependimento logo depois de ser operado?

Isso de fato pode ocorrer, especialmente, durante o período de adaptação à alimentação, pois é realmente difícil mudar os hábitos alimentares de uma hora para a outra. No início fica a sensação que aquela refeição não é para você, pois há anos você está acostumado com a imagem do que costuma comer.

Por sorte, as alterações causadas no organismo pela cirurgia bariátrica ajudam muito a superar isso, permitindo que o paciente não sinta aquela sensação incontrolável de fome, contudo, você precisará fazer várias refeições ao dia.

No pós operatório, o acompanhamento psicológico que se faz através da psicoterapia, ajudará o paciente a resignificar as mudanças que ocorrerão em seu corpo e no seu emocional, lidar com a nova autoimagem, relação com a comida, reestruturação e adaptação da nova imagem corporal.

Leia mais sobre a importância da avaliação e acompanhamento psicológico na cirurgia bariátrica clicando aqui.

Atenção – É importante entender que a ideia aqui não é a de esgotar o assunto e nem mesmo substituir a avaliação individual e criteriosa do seu caso, o que deve ser feito, de preferência, por uma equipe multidisciplinar. Existem inúmeros pontos que podem variar um pouco dependendo da conduta de cada equipe cirúrgica e não há qualquer intenção de sugerir aqui o que é certo ou errado.

O real objetivo é trazer informações importantes e de forma prática aos nossos pacientes e leitores para que possam adquirir mais conhecimento sobre a Cirurgia Bariátrica e Metabólica e sobre as nossas rotinas. Acreditamos que Isso ajuda na sua decisão sobre a cirurgia, tira muitas dúvidas e proporciona um pós-operatório e o seguimento a longo prazo mais tranquilo e bem feito.

Para acessar a Parte 4, clique aqui.