1ª Parte – Conceitos básicos, mas importantes!

1 – Quem pode fazer a cirurgia bariátrica?

Você deve ter idade entre 16 e 65 anos. Fora desta faixa etária, é necessário haver um consenso entre os médicos que acompanham o paciente (endocrinologista, cardiologista, o cirurgião do aparelho digestivo e o pediatra, se for o caso), mas são situações excepcionais.

É necessário que tenha havido falha no tratamento clínico e que este deve ter sido tentado por, pelo menos, dois anos. Além disso o paciente deve ter obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.

Há indicação para a cirurgia se o IMC (índice de massa corpórea) tem valor acima de 40 ou valor entre 35 e 40 quando o paciente tem as doenças associadas à obesidade, o que comumente chamamos de comorbidades e que classicamente são o diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana e as osteoartrites.

O Conselho Federal de Medicina numa resolução em 2015 determinou a inclusão de outras doenças nesta lista: doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação), asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão.

2 – Existem contra-indicações?

Sim. As contra-indicações para a cirurgia são as causas endócrinas de obesidade tratáveis, a dependência de álcool ou drogas ilícitas, as doenças psiquiátricas graves e sem controle, risco anestésico e cirúrgico muito altos e pacientes com dificuldade de compreender os riscos, os benefícios, os resultados esperados e as mudanças no estilo de vida requeridas com a cirurgia.

3 – Qual a diferença entre cirurgia bariátrica e cirurgia metabólica?

Tecnicamente falando, as cirurgias são idênticas. A diferença é que a cirurgia metabólica visa o controle das doenças como o diabetes, a hipertensão arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e a esteatose hepática) e na cirurgia bariátrica o foco é a perda de peso. O controle das doenças associadas à obesidade viria como uma consequência da perda de peso. Classicamente indica-se 0 bypass para a cirurgia metabólica, mas o sleeve é uma opção autorizada e também pode ser realizado.

Quanto à indicação para a cirurgia metabólica, ela deve ser feita nos pacientes que não conseguem o controle com o tratamento convencional do diabetes e que têm o IMC entre 30 e 35 (leia mais sobre isso clicando aqui).

4 – Qual é o real objetivo em submeter um paciente a uma cirurgia bariátrica?

O principal objetivo é o controle da obesidade, a melhora da qualidade de vida e o aumento da longevidade com o controle das doenças associadas à obesidade, o que acontece muito frequentemente com a perda e o controle do peso.

Precisa ficar muito claro que, definitivamente, estas cirurgias não têm nenhuma indicação estética!

5 – Quando é a hora de indicar a cirurgia?

O paciente deve ser operado quando o tratamento clínico para a obesidade e para as doenças como o diabetes, por exemplo não surtirem o efeito desejado. Por isso o paciente deve ter no mínimo cinco anos de obesidade instalada e estar há pelo menos dois anos em tratamento clínico.

Já no caso da cirurgia metabólica, o diagnóstico do diabetes tipo II deve ter menos de 10 anos e ter sido feito há pelo menos dois anos, e deve estar havendo insucesso no tratamento clínico.

6 – É verdade que estamos banalizando a cirurgia bariátrica?

Os números do Ministério da Saúde mostram que apesar do aumento do número de cirurgias bariátricas que vem sendo realizadas no Brasil, o número de pacientes operados corresponde a menos de meio por cento do número de pacientes obesos que seriam elegíveis à cirurgia. Isso mesmo, na verdade operamos apenas 0,47% destes pacientes!

Os critérios para a  indicação cirúrgica são bem definidos, como você conferiu acima, a maior parte dos brasileiros ainda dependem do SUS, que tem muito poucos centros de referência para o tratamento da obesidade e como é um procedimento bastante caro, os convênios médicos e seguros saúde, obviamente, são muito rigorosos na liberação dos procedimentos.

Segundo a Sociedade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica foram feitas apenas pouco mais de 3000 cirurgias particulares no Brasil, em todo o ano de 2018.

Portanto, não se faz tanta cirurgia bariátrica como se diz por aí.

7 – É verdade que a cirurgia bariátrica é uma cirurgia muito arriscada?

Definitivamente isso não é verdade. O risco de morrer durante uma cirurgia bariátrica feita por uma equipe especializada e em um hospital com recursos adequados é o mesmo de cirurgias comuns como a cirurgia de vesícula ou a cesariana, por exemplo e é por volta de 0,2 a 0,3%.

8 – Poderei ter filhos depois de fazer uma cirurgia bariátrica?

Sim. Sugerimos que a mulher engravide apenas depois de 18 meses de ter feito a cirurgia bariátrica. Antes disso os riscos para a paciente e para o bebê são altos e não se justificam. Esta é a razão pela qual sugerimos o uso do DIU. Voltarei a falar sobre isso um pouco mais à frente.

9 – É verdade que meu cabelo vai cair?

Sim, isso de fato pode acontecer, mas não é nada exagerado como se diz por aí. A deficiência de micronutrientes e de proteína causadas pela rápida perda de peso e a dieta restritiva, geral queda de cabelos, principalmente de três a seis meses de cirurgia. Para minimizar este problema, fazemos a suplementação alimentar e de vitaminas no pós-operatório.

10 – É realmente comum ter pedras na vesícula depois de uma cirurgia bariátrica?

Sim, isso também é verdade. A chance do paciente ter pedras na vesícula depois de fazer uma cirurgia bariátrica pode chegar a 30% em algumas séries. Também aumenta a incidência de cálculos urinários.

11 – Há cobertura para a cirurgia bariátrica e para cirurgia metabólica no SUS e nos convênios médicos?

Se você tem os critérios para indicação da cirurgia da obesidade e você não está no período de carência contratual, seu convênio tem sim, que pagar pela cirurgia bariátrica. Infelizmente isso ainda não é uma realidade na cirurgia metabólica, porque ela ainda não faz parte do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde). No caso do SUS o problema é que existem poucos centros de referência para muitos pacientes, o que gera filas que podem chegar a alguns anos, dependendo da região do país.

12 – E quanto à cirurgia plástica reparadora, há cobertura? Quando poderei realizá-la?

A cirurgia plástica reparadora normalmente está indicada nos paciente que perdem muito peso, principalmente quando ficam com muito excesso de pele e acaba sendo necessária, apenas em uma pequena parte dos pacientes.

Quando existir a indicação, o ideal é que a cirurgia plástica ocorra, pelo menos depois de dois anos que a gastroplastia foi realizada.

O STJ decidiu em fevereiro de 2019 que a cirurgia plástica reparadora deve ser custeada pelos planos de saúde. Veja a notícia desta decisão neste link.

No SUS há mais tempo já há o entendimento que a cirurgia plástica reparadora deve ser realizadas de forma gratuita. Mamoplastias, abdominoplastias e retirada do excesso de pele do braço e das coxas podem ser indicados, mas apenas quando há desvios na coluna, quando o excesso de pele causa infecções bacterianas e fúngicas de repetição ou quando há limitação funcional ou psicológica (o que requer um laudo psiquiátrico).

Infelizmente também existem poucos centros habilitados pelo SUS para estes procedimentos, o que cria filas intermináveis e dificulta muito o acesso à cirurgia.

13 – É verdade que depois da cirurgia é necessário acompanhamento para o resto da vida?

Sim. Tanto a cirurgia bariátrica quanto a cirurgia metabólica são apenas etapas de um tratamento que deve se estender pelo resto da vida do paciente.

14 – A cirurgia bariátrica cura a obesidade?

Não! Infelizmente a obesidade é uma doença multifatorial, crônica e incurável. A cirurgia ainda é o melhor método para o controle da obesidade a longo prazo,  por isso é fundamental o acompanhamento multidisciplinar depois da cirurgia, que como foi dito, é apenas uma parte do processo.

15 – A cirurgia bariátrica é reversível?

Depende. Existem técnicas que são reversíveis como o bypass e a banda gástrica, por exemplo, mas isso não acontece em todas as cirurgias. O sleeve não permite que o procedimento seja desfeito, porque a maior parte do estômago acaba sendo retirada no momento da cirurgia.

Aqui eu preciso deixar bem claro o seguinte: ninguém faz cirurgia bariátrica para mudar de ideia depois. Isso só acontece em casos de absoluta exceção. Por isso a decisão deve ser bem pensada, o paciente deve ter em mente que está tomando uma decisão para o resto da sua vida, deve fazer uma avaliação criteriosa da equipe multidisciplinar e contar com o apoio dos seus familiares.

16 – Qual a diferença entre reganho de peso e recidiva da obesidade?

Com o tratamento cirúrgico é esperada a redução de pelo menos 50% do excesso de peso. Um pequeno ganho de peso (entre 5% e 10%) após os primeiros dois anos é considerado normal e acontece em até metade dos pacientes, mas deve ocorrer de forma lenta e sem repercussões clínicas e é isso o que chamamos de REGANHO DE PESO.

Quando o paciente volta a ganhar peso e ultrapassa aqueles 50%, conceitualmente teremos a RECIDIVA DA OBESIDADE. Também consideramos recidiva quando o paciente volta a ganhar mais de 20% do peso que tinha antes da cirurgia, associado ao retorno das comorbidades, ou seja, quando as doenças que já estavam controladas, como a hipertensão, o diabetes, a apneia do sono e a esteatose, voltam a se manifestar. Leia mais sobre isso clicando aqui.

17 – O que é síndrome de dumping?

A síndrome de dumping é uma condição que acontece em alguns pacientes que foram submetidos à gastrectomias, que são cirurgias com ressecções parciais ou completas do estômago. Por isso também acontece nas cirurgias bariátricas onde há algum tipo de ressecção gástrica e ocorre basicamente por causa do rápido esvaziamento do conteúdo gástrico para os intestinos.

Poucos pacientes apresentam a síndrome de dumping, mas ela afeta mais frequentemente os pacientes que foram submetidos à gastroplastia do tipo bypass. Leia mais sobre isso neste link.

18 – O que é hérnia interna?

Hérnia Interna pós gastroplastia, também chamada de Hérnia de Petersen é uma complicação tardia da gastroplastia do tipo bypass e ocorre em até 5% dos casos.

Pode acontecer quando o paciente que foi submetido a esta modalidade de gastroplastia perde bastante peso e acaba ocorrendo a migração de um segmento de intestino fino pelos espaços ou brechas que foram criados artificialmente durante a cirurgia.

Isso pode causar obstrução e mais, raramente, isquemia intestinal. Eu explico todos os detalhes sobre o assunto neste link.

19 – É verdade que é comum o paciente apresentar anemia no pós-operatório?

Sim. As cirurgias do tipo bypass e as derivações biliopancreáticas provocam comumente anemia por deficiência de ferro, de vitamina B12 e de folato, causadas pelo desvio do trânsito alimentar do duodeno e do jejuno proximal.

Também podem ocorrer úlceras de boca anastomótica e por isso deve se ter atenção especial à erradicação da bactéria H. pylori, o cuidado no uso de anti-inflamatórios e alguns outros medicamentos, além do abuso de álcool no pós-operatório.

A anemia também acontece por aumento do sangramento vaginal em mulheres em idade fértil, por alterações no metabolismo do estrogênio e, em casos excepcionais, pode haver a indicação de histerectomia ou ablação do endométrio.

20 – É verdade que as pessoas têm uma tendência à depressão no pós-operatório?

Não. O que de fato acontece é que a depressão e a compulsão alimentar, por exemplo, são duas vezes mais comuns em obesos do que na população em geral. Por isso é muito importante a avaliação e o acompanhamento psicológico no pré e pós-operatório. Recentemente o Conselho Federal de Medicina acrescentou a depressão ao rol das comorbidades para a indicação da cirurgia bariátrica.

21 – Ouvi dizer que há uma tendência ao alcoolismo depois da cirurgia, isso é verdade?

Não é possível concluir que a cirurgia bariátrica leve ao alcoolismo, mas existe uma relação interessante aqui. O que pode ser dito é que as alterações anatômicas e metabólicas causadas pela cirurgia, mudam a rapidez com que o álcool é absorvido e também como é metabolizado pelo organismo.

Observe que o efeito do álcool também é proporcional à massa corpórea do paciente, o que acaba mudando radicalmente depois da cirurgia. Já foram publicados alguns estudos de revisão sobre o assunto e você pode conferir o que eu já publiquei sobre isso aqui neste link.

22 – É verdade que os anticoncepcionais não funcionam depois da cirurgia? O que devo fazer?

Alguns tipos de gastroplastia causam alterações na absorção de algumas substâncias e os anticoncepcionais que atualmente possuem doses muito baixas de hormônios, realmente podem perder a sua eficácia.

A gravidez só está indicada após 18 meses de pós-operatório, porque antes disso há riscos para o desenvolvimento do seu bebê e há chance de você perder a cirurgia.

Por isso, habitualmente optamos pela colocação de DIU ao invés do uso de pílulas. Converse com o seu ginecologista. Mais detalhes neste link.

23 – Tenho chance de engordar de novo depois de operar?

Sim. Se você não mudar seus hábitos, não praticar exercícios e não adquirir hábitos mais saudáveis, tem sim a chance de apresentar reganho de peso e até de ter recidiva da doença.

24 – Posso comer de tudo depois da cirurgia?

Mais ou menos. É claro que há um período de adaptação que varia um pouco conforme a orientação o seu (ou da sua) nutricionista. Você fará uma dieta específica no início e com o tempo poderá fazer uso de qualquer tipo de alimento, mas em pequenos volumes.

Aqui tenho que novamente fazer uma pausa para uma reflexão: a cirurgia bariátrica não cura a obesidade, mas permite que haja um controle efetivo a longo prazo, o que significa dizer que você estará sempre de olho na sua alimentação para não comer mal, nem praticar excessos. Deve haver sempre muito bom senso e alguma disciplina, sem dúvida.

25 – Vou ter alguma limitação ou restrição física depois da cirurgia? Devo fazer exercícios depois de operar?

Geralmente indicamos exercícios físicos depois de dois meses para a maioria dos pacientes, mas logo nos primeiros dias já estimulamos as caminhadas leves. É claro que os exercícios devem ser realizados sob orientação de um profissional de educação física ou de um fisioterapeuta e o tipo de exercício, assim como a sua intensidade, devem ser definidos individualmente.

Portanto, não haverá restrições para prática de atividades físicas, seja qual for, por causa do procedimento cirúrgico em si. Os exercícios físicos estimulam o aumento do metabolismo, favorecem a queima de gorduras e a perda de peso e reduzem a perda de massa muscular. É comum vermos pacientes que se tornaram verdadeiros atletas depois da cirurgia.

26 – É verdade que terei que tomar vitaminas para o resto da vida?

Sim, principalmente para os pacientes que passaram por cirurgia de bypass e duodenal switch. Quem colocou banda gástrica ou fez sleeve deve fazer acompanhamento dos níveis séricos de vitaminas para sempre e fazer reposição quando necessário. É muito nítida a diferença nestes dois tipos de situação, contudo, não é verdadeiro afirmar que tem fez sleeve nunca terá que tomar vitaminas.

27 – Vou ter que fazer dieta para sempre?

Não é bem assim. É verdade que você nunca mais conseguirá comer como comia antes da cirurgia, simplesmente, porque não cabe no seu novo estômago o que cabia antes, mas isso não é necessariamente uma dieta. Você sempre deverá estar atento aos excessos, adquirir hábitos alimentares saudáveis e acabará sendo necessário alimentar-se com bastante frequência e em pequenas quantidades.

28 – O apoio familiar é importante?

O apoio familiar é fundamental! Eu sempre digo aos pacientes que é importantíssimo trazer o cônjuge e os pais, para que participem de todo o processo, já desde o início. A família deve atuar como um facilitador nesta empreitada e nunca o contrário.

A pior coisa que pode acontecer é ter alguém muito próximo do paciente totalmente contra o procedimento. Na maioria das vezes isso ocorre por falta de informação e por preconceitos. Realmente ainda há muito desconhecimento sobre o tema na nossa sociedade e a percepção e entendimento geral é de que a cirurgia é muito arriscada, o que não é verdade.

2ª Parte – Fase de avaliações e pré-operatório

29 – Por onde eu começo?

Se você já está fazendo tratamento clínico para o controle da obesidade, certamente deve estar acompanhando com um endocrinologista. Geralmente é este profissional que encaminha o paciente para o cirurgião de sua confiança. Se você já fez várias tentativas de tratamento e nada deu certo, inicie o processo procurando o cirurgião. Ele verificará se há indicação para o tratamento cirúrgico no seu caso e o orientará sobre as etapas que são necessárias até a cirurgia.

30 – Quais são os médicos que eu preciso consultar para fazer a cirurgia?

Basicamente você será orientado a consultar um endocrinologista, um cardiologista, um psicólogo e um nutricionista. Podem ser necessários outros médicos como ortopedista, pneumologista e psiquiatra, entre outros, na dependência dos antecedentes e da individualidade de cada paciente.

31 – Quais são os exames necessários?

São necessários exames de sangue, urina, raio x do tórax, eletrocardiograma, endoscopia e ultrassonografia de abdome. Quando você passar pelo cardiologista, certamente ele pedirá exames específicos como teste ergométrico, ecocardiografia, monitorização ambulatória de pressão arterial (MAPA), entre outros. Se você fuma ou tem alguma doença pulmonar, pode ser necessária a espirometria ou prova de função pulmonar.

32 – Quanto tempo leva o processo todo?

Depende muito de quanto tempo você tem para despender com a realização dos exames e das avaliações que eu mencionei acima, mas no geral é menor do que se imagina. Alguns pacientes conseguem fazer todos os exames e as avaliações em um período de dois meses, outros demoram muito mais do que isso e basicamente depende da realidade de cada um.

Aqui fica um alerta: Não faça nada com pressa e que não esteja absolutamente certo de que é o mais adequado para você!

33 – Quanto tempo o convênio leva para autorizar minha cirurgia?

Depois que está tudo pronto, o convênio médico tem vinte e um dias úteis para liberar o procedimento, pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde).

34 – Eu preciso pagar por alguma coisa?

Normalmente não há necessidade de pagar nada, se não há carência contratual no seu convênio. Algumas empresas, por exemplo, pagam o convênio médico para seus empregados, mas com a chamada coparticipação e neste caso há a necessidade do paciente pagar uma porcentagem de tudo de tudo o que usar no seu tratamento.

Evidentemente não há nenhuma chance de detalhar cada situação possível aqui e a sugestão é a de que você ligue para o seu convênio e se informe como isso funciona no seu caso.

35 – Quanto tempo vou precisar ficar afastado do meu trabalho?

Na maioria dos casos apenas 15 dias são suficientes. Se você está prestes a operar, não deixe de ler o que tem neste link!

36 – Devo fazer a cirurgia nas minhas férias?

Normalmente eu sugiro para o paciente não agendar a cirurgia nas suas férias, que é o momento do ano em que todos devemos fazer uma pausa para descansar. No final do ano, onde a maioria das pessoas tiram as férias, também acontecem as festas típicas dessa data e é sempre mais difícil fazer dietas e manter a rotina.

37 – É necessário perder peso antes da cirurgia?

Não, mas é muito interessante que desde que você inicie o processo para a cirurgia, já comece com mudança de hábitos alimentares e de vida. Se você perder peso, melhor, porque isso ajuda na cirurgia.

38 – Preciso passar no anestesiologista? Quando devo fazer isso?

Sim. Depois que está tudo pronto e você já tem a data que a sua cirurgia vai acontecer é feito o encaminhamento para o anestesiologista que, na maioria dos casos, vai vê-lo um ou dois dias antes do procedimento.

39 – Devo tomar os medicamentos que faço uso regularmente no dia da cirurgia?

Se você é diabético e toma hipoglicemiantes orais, você não deve fazer uso dos mesmos no dia da cirurgia, exatamente por vai ficar em jejum. Pode haver hipoglicemia se o paciente tomar medicamentos para o diabetes e não se alimentar.

Os medicamentos para hipertensão, para o coração e para hipotireoidismo, por exemplo, devem ser ingeridos no horário habitual, com um pouco de água, apenas o suficiente para engolir os comprimidos.

Já os anticoagulantes orais geralmente são suspensos alguns dias antes, mas isso varia um pouco, de caso para caso.

Quando você passar no anestesiologista ele explicará com detalhes esta questão, ou seja, quais medicamentos devem ou não ser tomados no dia do procedimento cirúrgico.

40 – Quanto tempo preciso ficar de jejum antes da cirurgia?

O jejum normalmente é de oito horas, inclusive para água. Alguns anestesistas sugerem que o consumo de água e de líquidos claros pode ser feito até duas horas antes do procedimento, mas isso não é consensual e você deve seguir a orientação que o anestesiologista te passar na consulta pré-anestésica.

41 – Preciso tomar suplementos alimentares antes da cirurgia?

Existem alguns suplementos alimentares que podem ser usados alguns dias antes da cirurgia. Isso geralmente é orientado pela nutricionista.

42 – Preciso fazer algum tipo de raspagem ou depilação antes de ir para o hospital?

Não. Se algum tipo de depilação for necessário, o ideal é que seja feito imediatamente antes do procedimento cirúrgico, na sala de cirurgia e não em casa, para diminuir os riscos de infecção.

43 – Devo parar de fumar antes da cirurgia?

Sim. Parar de fumar é sempre a principal meta que você deve ter antes de um procedimento cirúrgico. Se for necessário, você pode consultar um pneumologista ou um psiquiatra para auxiliá-lo. Existem medicamentos que ajudam muito nesta questão!

44 – Na minha ultrassonografia foi encontrado esteatose hepática. O que isso significa?

Esteatose hepática significa acúmulo anormal de gordura nas células do parênquima hepático. Isso é muito comum nos brasileiros e engana-se quem acha que precisa ser obeso para ter esteatose hepática. Normalmente a esteatose melhora muito com o tratamento cirúrgico, com a mudança de hábitos alimentares, os exercícios físicos e com a perda de peso.

45 – Na minha ultrassonografia foram encontradas pedras na vesícula. Posso fazer a cirurgia da vesícula junto com a cirurgia bariátrica?

Não. O que é preconizado atualmente é a realização da cirurgia da vesícula, a chamada colecistectomia, antes da cirurgia bariátrica. A cirurgia é realizada por videolaparoscopia, o paciente fica um dia internado e não deve ser motivo para postergar muito a sua cirurgia bariátrica. Depois de poucos dias já é possível realizar a cirurgia para a obesidade sem nenhum problema.

46 – Que tipo de anestesia será aplicada?

A anestesia é geral. Todo mundo tem um certo medo de anestesia geral, mas é importante entender que a anestesia geral é atualmente muito segura e não deve ser o motivo para preocupação. Antes da cirurgia são feitos vários exames e várias avaliações, como já foi descrito anteriormente e o anestesiologista e o cardiologista vão orientá-lo sobre o seu risco anestésico e cardiológico.

47 – Posso operar se eu estiver menstruada? E resfriada?

Se estiver no período menstrual não há problema nenhum, mas se estiver com resfriado ou com febre por qualquer outro motivo, a resposta é não. Avise seu médico o mais rápido possível para reagendar sua cirurgia.

48 – Por quanto tempo valem os meus exames pré-operatórios?

Habitualmente os exames pré-operatórios têm validade de seis meses.

49 – É verdade que preciso tomar medicamentos para a bactéria H. pylori antes da cirurgia?

Sim. Habitualmente fazemos a erradicação do H. pylori antes da cirurgia. Se você quiser saber mais sobre isso, clique aqui e aqui.

3ª Parte – Entendendo os tipos de cirurgia e a rotina dentro do hospital

50 – Quais são os tipos de cirurgia?

As cirurgias podem ser classificadas como cirurgias restritivas, que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de comportar, cirurgias disabsortivas, que reduzem a capacidade de absorção do intestino e as técnicas mistas, onde há uma certo grau de restrição e também há um desvio do intestino causando má absorção de alimentos.

Há mais detalhes neste link. Existem várias técnicas cirúrgicas, mas atualmente no Brasil  há apenas quatro técnicas autorizadas: a gastroplastia tipo bypass, a gastrectomia vertical, também chamada de sleeve, a banda gástrica ajustável e o duodenal switch.

Para a cirurgia metabólica podem ser realizados o bypass gástrico e o sleeve.

51 – Existe um tipo de cirurgia ideal?

Não. A escolha do tipo de cirurgia vai depender de caso a caso e seu médico vai discutir isso com você, depois de você fazer seus exames. Atualmente, praticamente trabalhamos apenas com dois procedimentos cirúrgicos, o bypass e o sleeve, ambos por videolaparoscopia.

A preferência de um modo geral é pelo sleeve e o motivo, resumidamente, é pela simplicidade técnica e pela maior facilidade do manejo pós-operatório, principalmente no longo prazo. A doença do refluxo gastroesofágico com alterações anatômicas é o motivo mais comum para optarmos pelo bypass, que também é uma excelente cirurgia.

Não fazemos gastroplastia endoscópica e não colocamos balão intragástrico, porque não os consideramos tratamentos adequados para a obesidade severa, apesar de terem sua indicação em casos muito selecionados.

52 – Bypass

É a técnica mais praticada no Brasil. Fazemos o grampeamento de parte do estômago, reduzindo drasticamente a sua capacidade e um desvio do intestino inicial, o que promove aumento de hormônios que dão a saciedade, diminuindo a fome. Isso é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.

Se quiser saber mais sobre o bypass, clique aqui.

53 – Sleeve

Também chamada de gastrectomia vertical, é uma técnica que consiste na retirada de 70% a 80% do estômago, tornando-o um tubo. Além do efeito restritivo pela redução do tamanho do estômago, retira-se justamente a parte do órgão onde é produzido o hormônio Grelina, responsável pela sensação de fome quando ele se esvazia. Isso reduz a sensação de fome e tem a vantagem de preservar o trânsito dos alimentos pelo duodeno (onde há absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do complexo B).

Se quiser saber mais detalhes sobre o Sleeve, clique aqui.

54 – Banda Gástrica Ajustável

Um anel inflável de silicone é colocado no estômago próximo à saída do esôfago, criando-se uma pequena câmara onde o alimento fica coletado. O paciente é forçado a alimentar-se lentamente e a ingerir pequenos volumes de cada vez. Um dispositivo é colocado próximo à pele, através do qual é possível insuflar e desinsuflar a banda. É um procedimento reversível e não impede outras cirurgias bariátricas em caso de insucesso (apesar de aumentar o risco destas).

Tem a desvantagem de promover perda de peso pequena (em torno de 20%) e de depender muito da cooperação do paciente (somente três refeições diárias, não ingerir alimentos líquidos ou pastosos muito calóricos, exercícios físicos diários). Não é uma boa escolha para pacientes que apresentem dificuldades para seguir dietas ou para grandes obesos.

É contra indicada para pacientes com hérnia de hiato volumosa e refluxo gastroesofágico importante. Suas complicações a longo prazo são a migração intragástrica da banda, perfuração da parede do estômago, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.

55 – Duodenal Switch

É uma espécie de associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia 80% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos procedimentos no Brasil e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial.

56 – Balão intragástrico

O balão intragástrico não é considerado como uma técnica cirúrgica e seu uso e, assim como as técnicas da banda gástrica ajustável e o duodenal switch, tem sido cada vez menos usado.

57 – Gastroplastia endoscópica

A gastroplastia endoscópica não tem resultados que possam ser comparados ao tratamento cirúrgico habitual.

Existem os casos onde o paciente não reúne os critérios clássicos para indicação da cirurgia bariátrica e não estão respondendo ao tratamento clínico de forma efetiva. Também há alguns pacientes que não aceitam a cirurgia bariátrica por a considerarem muito agressiva e por medo de complicações.

Para estes pacientes talvez a gastroplastia endoscópica tenha o seu lugar, mas ainda temos muito a caminhar nesta área. É preciso lembrar que os melhores resultados demonstram perdas de no máximo 20% do excesso de peso nos primeiros dois anos e altas taxas de recidiva.

58 – É verdade que o Sleeve é uma cirurgia menos agressiva?

Acho este conceito um pouco equivocado. O sleeve tem algumas vantagens e algumas desvantagens se for comparado ao bypass gástrico, por exemplo.

Na minha opinião as vantagens superam as desvantagens, por isso é a cirurgia que mais fazemos atualmente. Leia mais sobre isso nos tópicos referentes às vantagens e desvantagens das cirurgias, clicando aqui e depois aqui.

O quanto você vai perder de peso depois da cirurgia, depende muito mais da sua postura no pós-operatório, do que da técnica cirúrgica escolhida e existem casos de recidiva da doença com ambas as técnicas cirúrgicas, lembre-se disso!

É perfeitamente possível perder bastante peso com o sleeve e temos excelentes resultados, mesmo em grandes obesos, por isso você não deve ter a impressão de que o sleeve é uma cirurgia muito menos efetiva, usada para quem não tem que perder muito peso! 

Acho que a grande vantagem está no segmento pós-operatório de mais longo prazo, porque o bypass exige mais comprometimento e um acompanhamento mais delicado. Não estou falando aqui que quem faz sleeve não deve manter o acompanhamento multidisciplinar para o resto da vida e não sou contra a realização do bypass, pelo contrário.

59 – O que eu não posso esquecer no dia da cirurgia?

Normalmente o paciente é orientado a chegar com duas horas de antecedência ao hospital e é bacana contar com um acompanhante durante a sua internação.

Lembre-se que há a necessidade de jejum de oito horas antes do procedimento cirúrgico, inclusive para água e de quais medicamentos você deve ou não fazer uso (já falei disso quando tratamos da consulta pré-anestésica).

Não se esqueça de levar os exames que você realizou, a guia de internação autorizada e o termo de consentimento assinado.

Alguém do hospital vai ligar para você alguns dias antes, justamente para dar informações mais detalhadas do que levar para hospital no dia da internação (também vai falar sobre os artigos de higiene pessoal, roupas íntimas e etc…).

60 – Quanto tempo dura a cirurgia?

Na nossa experiência geralmente o bypass dura por volta de uma hora e a gastroplastia vertical tem duração de trinta ou quarenta minutos, ambas realizadas por laparoscopia. É claro que a duração pode variar bastante, podendo demorar bem mais do que isso no caso de grandes obesos, pacientes com cirurgias abdominais prévias e com o fígado com tamanho bastante aumentado pela esteatose.

61 – Quanto tempo ficarei internado?

O paciente normalmente fica internado dois dias e vai para casa com um dreno que retiramos depois de três dias no consultório.

62 – Vou sentir dor no pós-operatório?

Habitualmente o paciente queixa-se de muito pouca dor no pós-operatório e a maioria quase não usa analgésicos em casa.

63 – Quantos cortes serão feitos?

Normalmente são feitos cinco incisões, três de 5 mm e duas um pouco maior, por volta de 1,5 a 2,0 cm.

64 – Vou precisar colocar algum tipo de sonda?

Não sondamos o paciente habitualmente. O único tipo de sonda utilizado no intra-operatório é a colocação da sonda de fouchet, que serve para moldar o estômago que será grampeado e para injetar o azul de metileno dentro do novo estômago. O teste do azul de metileno serve para ver se há vazamentos nas linhas de grampeamento ou de sutura.

65 – Vou ficar com dreno no abdome?

Normalmente não colocamos mais drenos abdominais de forma rotineira. Um dreno abdominal serve para “vigiar” sangramentos e fístulas. Em algumas ocasiões podemos decidir durante o procedimento cirúrgico que é interessante colocar um dreno abdominal, mas isso é raro acontecer. Se foi necessário, habitualmente ele é retirado no sexto ou sétimo dia de pós-operatório, isso é feito no consultório e não dói absolutamente nada.

66 – O que é RPA e porque os pacientes têm que passar um tempo lá?

RPA significa sala de recuperação pós-anestésica. Depois de terminada a cirurgia, o paciente é encaminhado à RPA para se recuperar bem da anestesia. O paciente fica nesta sala o tempo necessário para passar o efeito anestésico, para ser medicado mais prontamente para dor, se for o caso e para que sejam observados de perto, os dados vitais do paciente, através de monitorização por aparelhos.

Na RPA não pode haver o acompanhamento de familiares e o tempo de permanência na unidade é por volta de uma hora e meia.

67 – Vou precisar passar algum tempo na UTI?

Normalmente não enviamos pacientes para UTI no pós-operatório das gastroplastias. Exceções evidentemente existem e geralmente acontecem em pacientes com cardiopatias e pneumopatias.

68 – Vou precisar receber transfusões de sangue?

Habitualmente não são necessárias as hemotransfusões, mas podem acontecer quando há um sangramento maior do que o habitual. O mais comum, se acontecer, é no pós-operatório imediato e isso será verificado no dreno abdominal e nos controles de hemoglobina que poderão ser solicitados, se houver essa suspeita.

69 – Quando vou poder levantar da cama?

Quando o paciente tiver alta da RPA e for para o quarto, já poderá se levantar para ir ao banheiro se estiver bem disposto. Neste primeiro momento e sempre que julgar necessário, deve ser acompanhado por alguém da enfermagem.

70 – Quando vou receber a minha primeira alimentação?

O paciente fica de jejum no dia da cirurgia e no dia seguinte e receberá a dieta líquida, apenas no segundo dia pós-operatório, logo pela manhã.

71 – Vou precisar de injeções para deixar o sangue mais fino?

Sim. Fazemos a profilaxia para tromboembolismo venoso profundo e para tromboembolismo pulmonar de forma rotineira com injeções subcutâneas de enoxaparina.

72 – Vou precisar usar uma cinta ou faixa abdominal?

Não. Quando a cirurgia bariátrica ainda não era feita por laparoscopia, era muito comum a ocorrência das hérnias da parede abdominal e por isso usávamos essas cintas rotineiramente.

A incidência de hérnias na cicatriz deixada pela cirurgia naquela época chegava a quase 50% dos casos. Hoje em dia, com a mudança da técnica cirúrgica, as hérnias são raríssimas e, portanto, não vemos mais nenhuma indicação para o uso de cintas ou faixas abdominais.

73 – Preciso usar meias elásticas? Por quanto tempo devo usá-las?

Sim. As meias elásticas são colocadas no paciente ainda na sala cirúrgica, antes de se iniciar o procedimento cirúrgico. Elas são importantes para a profilaxia da trombose venosa profunda e do tromboembolismo pulmonar e serão usadas por 15 dias.

74 – Preciso fazer fisioterapia respiratória dentro do hospital?

Sim. É importantíssimo fazer os exercícios respiratórios durante a internação e em casa, logo depois da alta hospitalar, para melhorar a condição respiratória e evitar as atelectasias. Os exercícios serão orientados e acompanhados pela equipe de fisioterapia do hospital, no dia seguinte da sua cirurgia.

75 – O que é Respiron?

Esse é o nome do dispositivo que o paciente usa para fazer os exercícios respiratórios. Não é preciso comprá-lo, porque você receberá um destes durante a internação.

76 – Quais são as complicações mais comuns?

As complicações mais comum são os hematomas nas incisões e o sangramento nas linhas de sutura.

77 – O que de ruim pode acontecer?

As complicações mais sérias das gastroplastias são a embolia pulmonar e as fístulas.

Existem várias outras complicações possíveis, mas são bastante incomuns.

Sugiro fortemente que você leia o texto completo que escrevi sobre complicações e cujo link deixo aqui.

78 – Existe alguma chance de eu ter que ser reoperado?

Infelizmente sim, apesar de ser muito raro isso acontecer. Atualmente entendemos que se há indícios de que algo não habitual está acontecendo, o melhor a fazer é a reintervenção cirúrgica precoce, através da laparoscopia pelas mesmas incisões que foram feitas para a cirurgia.

Assim se diminui radicalmente os riscos de morte por complicações que não seriam detectadas precocemente sem a laparoscopia. Estamos falando aqui de casos de exceção, mas é importante que o paciente saiba que pode acontecer.

79 – É verdade que bate um certo arrependimento logo depois de ser operado?

Isso de fato pode ocorrer, especialmente, durante o período de adaptação à alimentação, pois é realmente difícil mudar os hábitos alimentares de uma hora para a outra. No início fica a sensação que aquela refeição não é para você, pois há anos você está acostumado com a imagem do que costuma comer.

Por sorte, as alterações causadas no organismo pela cirurgia bariátrica ajudam muito a superar isso, permitindo que o paciente não sinta aquela sensação incontrolável de fome, contudo, você precisará fazer várias refeições ao dia.

No pós operatório, o acompanhamento psicológico que se faz através da psicoterapia, ajudará o paciente a resignificar as mudanças que ocorrerão em seu corpo e no seu emocional, lidar com a nova autoimagem, relação com a comida, reestruturação e adaptação da nova imagem corporal.

Leia mais sobre a importância da avaliação e acompanhamento psicológico na cirurgia bariátrica clicando aqui.

4ª Parte – Pós-operatório e acompanhamento depois da cirurgia

80 – Quando será o meu primeiro retorno no consultório?

O primeiro retorno habitualmente é por volta do sexto ou sétimo dia depois da cirurgia. Depois disso você terá retorno com dois meses, com seis meses e com um ano de pós-operatório. Depois de um ano os retornos passam a ser apenas anuais e geralmente feitos no mês de “aniversário da cirurgia”.

81 – E quando devo retornar ao nutricionista e ao endocrinologista?

No nutricionista você deve retornar depois de 15 dias da alta hospitalar e é recomendável fazer pelo menos uma consulta por mês no primeiro ano. Com seu endocrinologista você deve retornar com dois meses de cirurgia e a periodicidade dos retornos depois disso, vai variar de caso para caso, mas de forma geral é feito a cada 3 meses no primeiro ano.

82 – Vou precisar retirar pontos?

Não. Os pontos ficam internos, são de fio absorvível e não precisam ser retirados.

83 – Quando vou tirar o dreno? Vou precisar fazer curativos em casa?

Como eu disse anteriormente, normalmente não colocamos mais drenos abdominais. Se por acaso isso foi necessário no seu caso, no primeiro retorno com o cirurgião (geralmente com seis ou sete dias de cirurgia) é quando retiramos o dreno abdominal. É importante deixar bem claro aqui que retirar o dreno não dói, é simples e bem rápido.

Depois de retirar o dreno, será necessário fazer apenas curativos no local onde estava o dreno por alguns dias, até que o orifício se feche sozinho. Os curativos são simples e qualquer pessoa é capaz de fazê-los. Você receberá orientações sobre isso no dia do primeiro retorno.

84 – Por quanto tempo vou precisar usar as meias elásticas?

A nossa orientação é de usar as meias elásticas por 12 dias depois da sua alta hospitalar.

85 – Quanto tempo tenho que ficar sem trabalhar?

Normalmente 15 dias são suficientes para a maioria dos casos. Pacientes que têm um trabalho que dependem de força física, podem necessitar de mais tempo de afastamento.

86 – Depois de quanto tempo vou iniciar a suplementação com as vitaminas?

A nossa sugestão é de que inicie o uso das vitaminas depois de 15 dias da cirurgia. A injeção de citoneurin iniciaremos apenas depois de 90 dias.

87 – Posso tomar qualquer tipo de medicamento ou devo tomar alguma precaução depois de ser operado?

Os maiores riscos de complicações da cirurgia bariátrica geralmente acontecem nos primeiros trinta dias. Depois disso as chances diminuem bastante, mas como todos os pacientes que fazem cirurgias gástricas, devem ter cuidado especial no uso de anti-inflamatórios, corticóides, AAS e outros tipos de antiagregantes plaquetários.

88 – Como eu fico sabendo se estou tomando a quantidade suficiente de líquidos depois de sair do hospital?

Normalmente deve-se ingerir por volta de dois litros de líquidos por dia. Olhar no espelho se sua língua está úmida e observar a cor da urina, que deve estar clarinha, ajuda a acompanhar se você está tomando a quantidade de líquidos necessária.

89 – Com o que devo me preocupar no pós-operatório?

Você deve ficar atento à presença de febre, dor abdominal que não passa com analgésicos comuns e dificuldades respiratórias. Estes são sinais e sintomas de que você pode estar apresentando complicações como fístulas e o tromboembolismo pulmonar. Você também deve ficar atento à coloração da urina, que como já foi dito, pode ficar mais concentrada e de cor mais amarelada quando há desidratação.

90 – O que são as fístulas?

Fístulas são como chamamos os vazamentos que podem acontecer nas linhas de grampeamento e nas suturas. Elas podem acontecer em até 1 a 2% dos casos e para o tratamento podem necessitar de jejum oral, o uso de nutrição parenteral e de antibióticos por alguns dias e, eventualmente, de nova cirurgia.

Atualmente o tratamento com as próteses endoscópicas tem ajudado bastante no fechamento das fístulas.

91 – O que é tromboembolismo pulmonar?

Também chamado de embolia pulmonar, ocorre quando há a formação de um coágulo nas veias das pernas que posteriormente migra para os pulmões, impedindo a respiração adequada do paciente.

É uma condição rara com os cuidados que são tomados hoje em dia, como o uso de meias elásticas, anticoagulantes no intra e no pós-operatório e os massageadores que usamos nas pernas do paciente durante a cirurgia.

O tempo cirúrgico diminuiu muito nos últimos anos com os procedimentos laparoscópicos e com a maior capacitação da equipe cirúrgica, o que também favoreceu para a diminuição da incidência da embolia pulmonar. Porém, quando a embolia pulmonar acontece, geralmente trata-se de situação preocupante, que em alguns casos, pode até ser fatal.

92 – Quanto peso devo perder nos primeiros meses de cirurgia?

Não existe uma regra do quanto de peso tem que ser perdido em determinado tempo, pois cada paciente é diferente do outro e cada caso tem uma evolução própria.

Perda de peso muito acentuada nos primeiros meses acaba deixando o paciente muito satisfeito, mas não é o ideal, porque geralmente leva a maior desnutrição e maiores alterações metabólicas.

O desejável é perder peso de forma lenta e contínua.

Nos primeiros três a seis meses de pós-operatório é quando se perde a maior parte do peso, há alguns parâmetros que seguimos, contudo, não há uma regra para isso.

O importante é entender que a perda de peso acontecerá nos primeiros 18 meses de pós-operatório, sendo bem mais difícil ocorrer depois disso. Por isso, o acompanhamento nutricional e a prática de atividades físicas regulares são muito importantes nesta fase.

93 – Quanto tempo preciso aguardar para iniciar as atividades físicas?

Logo nos primeiros dias você será encorajado a praticar caminhadas leves, mas atividades físicas vigorosas como fazer musculação, ginástica e jogar futebol, por exemplo, devem ser iniciadas após dois meses de pós-operatório.

94 – Quando devo fazer novos exames?

Isso pode variar muito, dependendo de cada caso, mas de forma geral o endocrinologista os solicita logo no primeiro retorno.

95 – Quanto tempo depois da cirurgia posso ficar tranquilo que não tenho mais riscos de apresentar complicações?

Como já foi dito, a chance de complicações mais sérias acontecem geralmente nos primeiros trinta dias. Há, contudo, complicações mais tardias, como a hérnia interna nos pacientes que fizeram bypass, anemia, desnutrição, úlceras de boca anastomótica, cálculos na vesícula e cálculos renais, por exemplo.

96 – Quanto tempo terei que ficar sem ter relações sexuais?

Normalmente é sugerido um período de 15 a 20 dias.

97 – Estou tendo reganho de peso, o que eu devo fazer?

Se você fez uma cirurgia bariátrica e está apresentando reganho de peso, retome imediatamente o segmento com a equipe multidisciplinar (cirurgião bariátrico, endocrinologista, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta e profissionais de educação física).

Como já foi dito, o reganho de peso é habitual, geralmente acontece por volta de dois anos e se refere a um ganho de 5% a 10% de peso apenas. Isso faz parte do jogo e o que pode ser feito é melhorar a estratégia nutricional e aumentar a quantidade e intensidade de exercícios físicos.

Pode-se tentar associar o tratamento medicamentoso para perda de peso com substâncias como o orlistat, a liraglutida, a lorcaserina, a sibutramina e o topiramato. Normalmente isso é feito sob a orientação do endocrinologista que acompanha o paciente.

98 – Tive recidiva da obesidade, e agora?

Se você teve recidiva da obesidade significa que você readquiriu 50% do peso que tinha perdido, ou 20% do peso com o retorno das comorbidades que já tinham sido controladas.

Essa é uma situação muito mais difícil de resolver e normalmente acontece porque o paciente não conseguiu fazer o seguimento multidisciplinar de forma adequada, não fez os exercícios físicos ou não mudou os seus hábitos alimentares e de vida, assumindo um comportamento que não é compatível com o controle da obesidade a longo prazo.

Depois de voltar a fazer o seguimento multidisciplinar de forma adequada, pode ser o caso de se tentar uma cirurgia revisional (falarei mais sobre isso abaixo) ou plasma de argônio.

99 – Plasma de argônio resolve alguma coisa? Quando pode ser usado?

O plasma de argônio vem sendo utilizado para os pacientes que fizeram bypass e que apresentam aumento do calibre da anastomose gastrojejunal, ou seja, a junção do novo estômago com o intestino, que acabou se dilatando com o tempo.

É aplicado por via endoscópica e em caráter ambulatorial, promovendo um processo inflamatório na região da anastomose, com posterior cicatrização que provocaria o estreitamento da mesma.

Primeiro quero destacar que há uma grande discussão se o calibre aumentado da anastomose seria mesmo um fator que pode ser considerado como responsável pela recidiva da doença.

Em segundo lugar, como foi dito, devemos destacar que o procedimento não serve para todos os casos de cirurgia. Serve para os casos de bypass onde há a dilatação do calibre da anastomose gastrojejunal.

Em terceiro lugar, quando se faz uma revisão da literatura sobre o assunto, percebe-se que as publicações ainda são muito escassas, com números pequenos e com tempo de segmento muito curto, o que impossibilita chegar a uma conclusão mais adequada sobre sua eficácia.

É feita exclusivamente em caráter particular e, aparentemente, não há grandes complicações.

100 – O que é cirurgia revisional?

Cirurgia revisional é o termo que empregamos quando é necessário que o cirurgião volte a operar um paciente que foi submetido a um procedimento cirúrgico para o tratamento da obesidade e que agora está apresentando recidiva da doença, complicações ou não se adaptou por algum motivo à cirurgia.

São situações raras, não há uma padronização ou consenso sobre este assunto e ainda há muito o que se discutir e aprender sobre isso.

Se quiser mais detalhes sobre esse assunto clique aqui.

Atenção – É importante entender que a ideia aqui não é a de esgotar o assunto e nem mesmo substituir a avaliação individual e criteriosa do seu caso, o que deve ser feito, de preferência, por uma equipe multidisciplinar. Existem inúmeros pontos que podem variar um pouco dependendo da conduta de cada equipe cirúrgica e não há qualquer intenção de sugerir aqui o que é certo ou errado.

O real objetivo é trazer informações importantes e de forma prática aos nossos pacientes e leitores para que possam adquirir mais conhecimento sobre a Cirurgia Bariátrica e Metabólica e sobre as nossas rotinas. Acreditamos que Isso ajuda na sua decisão sobre a cirurgia, tira muitas dúvidas e proporciona um pós-operatório e o seguimento a longo prazo mais tranquilo e bem feito.