É muito comum alguns pacientes procurarem o consultório de um gastroenterologista após perceberem sangue no vaso ou mesmo no papel higiênico e a pergunta é sempre a mesma: doutor, eu posso estar com um câncer?

Por isso resolvi escrever este texto para tentar deixar as coisas um pouco mais claras.

O sangramento gastrointestinal pode ter origem em qualquer parte do trato digestivo e as características com que ele se apresenta ajudam o médico a definir a sua conduta na tentativa de descobrir qual a origem e a causa do sangramento.

Todo sangramento deve ser investigado, porque podemos sim, estar diante de um de câncer, mas felizmente esta não é a causa mais comum como você vai ver aqui.

Classicamente nós dividimos o sangramento intestinal em alto (HDA – hemorragia digestiva alta) e baixo (HDB – hemorragia digestiva baixa).

Na HDA o paciente pode apresentar hematêmese (que é o nome que damos aos vômitos com sangue) e/ou melena (que é o que chamamos quando o sangue é digerido pelas enzimas digestivas do próprio paciente e chega ao final do intestino com característica de borra de café). Temos então aquelas fezes escurecidas (pretas), amolecidas e bem fétidas.

Quando há sangue vivo nas fezes provavelmente estamos diante de uma HDB. Quanto mais distal for o sangramento no trato digestivo, maior é a chance de ele se apresentar com esta característica de vermelho vivo (o que chamamos de hematoquezia).

Se o paciente perdeu bastante sangue e de forma rápida ele pode apresentar sintomas como palidez cutâneo-mucosa, taquicardia, extremidades frias e eventualmente confusão mental e até síncope (desmaio). Esta é uma situação de emergência e o paciente deve ser levado para atendimento em uma unidade de pronto socorro imediatamente.

O tipo de sangramento mais comum é aquele em que o paciente percebe o sangue no vaso, após evacuar. Às vezes, ele percebe que evacuou e vê fezes normais no vaso, mas também percebe que fica pingando sangue pelo ânus depois da evacuação e isso é típico de sangramento por hemorroidas, que geralmente é indolor. Atenção porque câncer do reto e do sigmóide pode ter esta apresentação, mas em geral quando tem esta localização vem acompanhado de sensação de que não eliminou todo o conteúdo fecal e fica retornando ao vaso sanitário com a sensação de evacuação incompleta (a isso damos o nome de puxo ou tenesmo).

Quando o paciente percebe sangue no papel higiênico após evacuar, a evacuação é dolorosa e depois fica uma sensação de fisgada no ânus, temos um quadro muito sugestivo de fissura anal. Atenção mais uma vez: câncer do ânus pode se apresentar desta forma também! Fissuras anais que não cicatrizam falam a favor de que algo está errado e pode ser necessário a realização de uma biópsia para afastar esta possibilidade.

O sangramento pela doença diverticular geralmente é indolor e em geral o paciente percebe sangue bem vermelho no vaso, em quantidade que pode variar bastante, sendo os outros sintomas que acompanham o caso muito dependentes da intensidade do sangramento. As angiodisplasias são muito comuns e a característica do sangramento é muito semelhante ao da doença diverticular.

Causas de HDA

• Úlceras do esôfago, estômago e duodeno;
• Varizes de esôfago (dilatação das veias no final do esôfago em pacientes com cirrose);
• Síndrome de Mallory-Weiss (lesão da mucosa do esôfago causada pelos vômitos);
• Esofagites, gastrites e duodenites (inflamação da mucosa do esôfago, estômago e duodeno);
• Malformações vasculares;
• Câncer do esôfago, estômago e do duodeno;

Causas de HDB

• Doença diverticular dos cólons;
• Angiodisplasias (malformações vasculares);
• Pólipos do intestino grosso;
• Câncer do intestino delgado (muito raro), câncer do intestino grosso e do reto (colorretal);
• Hemorroidas;
• Fissura anal;
• Doença Inflamatória Intestinal (colites, retocolite ulcerativa e doença de Crohn);
• Diarréias infecciosas;

Medicamentos como os anti-inflamatórios, corticóides, anticoagulantes e anti-agregantes plaquetários são comumente relacionados à causas de sangramento gastrointestinal.

Diagnóstico e Tratamento

Baseado na história clínica e no exame físico do paciente o médico perceberá se a quantidade de sangramento pedida foi pequena ou grande e a sua conduta dependerá muito disso. Assim, o paciente pode ter que ser internado em caráter de urgência ou fazer os exames em caráter ambulatorial.

No sangramento importante haverá necessidade de hospitalização, hidratação do paciente e reposição do volume sanguíneo com hemotransfusões.

Após a estabilização do quadro hemodinâmico o médico solicitará uma endoscopia quando há suspeita de HDA e uma colonoscopia quando a suspeita é de HDB.

A endoscopia tem a vantagem de, além de ser um método diagnóstico, também ser terapêutico, podendo esclerosar varizes sangrantes, injetar vasoconstritores nas lesões ulcerosas e ainda realizar biópsias na dependência dos achados durante o exame.

É importantíssimo a realização de uma endoscopia após um quadro de HDA e quanto mais cedo isso for feito, melhor.

Na HDB, quase a totalidade dos casos de sangramento cessa sem a necessidade de nenhum tratamento específico, ficando a colonoscopia na maioria das vezes para o diagnóstico da causa e não como método terapêutico, por isso pode ser realizada sem tanta rapidez.

Existem outros métodos diagnósticos como a cintilografia e a arteriografia, mas há a necessidade do sangramento estar ativo no momento destes exames para que possam apontar o local do sangramento.

Exames como tomografia e ressonância magnética tem seu papel na pesquisa do câncer, mas não são exames que pedimos durante o sangramento, sendo na maioria das vezes solicitados ambulatorialmente quando estamos pesquisando causas de anemia, por exemplo.

O tratamento das causas de sangramento intestinal pode variar muito porque as causas são muito variadas, conforme foi demonstrado.

Atenção! Todos os casos de sangramento anal e de anemia sem causa evidente devem ser investigados por um médico, porque podem se tratar de doenças graves como câncer!