Como quase 80% das cirurgias bariátricas feitas no Brasil são em mulheres e muitas delas estão em idade fértil, a ocorrência da gravidez em pacientes que foram operados para o tratamento da obesidade está cada vez mais comum.

Estima-se que até 50% dos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica são mulheres entre 20 e 40 anos e isso parece ser uma realidade não só no Brasil, mas em vários outros países ocidentais.

Há muitas dúvidas sobre este assunto e a ideia, como sempre, é tentar responder as perguntas mais comuns, desfazendo alguns mitos.

Aconselhamento pré-concepcional

Se a paciente está em idade fértil, é fundamental que ela entenda que não deverá engravidar nos próximos 12 a 18 meses depois de operar e isso é realmente muito importante, por causa da idade da paciente e dos riscos envolvidos. Eu explico:

A gestação neste período, onde a paciente perde a maior parte do excesso de peso e o seu corpo ainda não está completamente adaptado à esta mudança, pode ser bastante prejudicial à paciente e ao bebê.

Apesar dos resultados dos estudos que envolvem gestações em pacientes com menos de dois anos de gastroplastia, ainda serem poucos e controversos, parece que os maiores problemas estariam relacionados ao pequeno ganho de peso durante a gestação e à prematuridade, com taxas mais altas de partos prematuros, maiores índices de internação em UTI neonatal e pequeno peso para a idade gestacional.

Pacientes que estão perto dos 35 anos de idade e ainda querem engravidar, precisam pensar bem se não é melhor engravidar primeiro e operar apenas depois de ter seu bebê, porque sabemos que quanto mais idade a paciente tem, menos férteis são seus óvulos e maiores são os riscos de malformações fetais e de abortos.

Quando a paciente se programa para a gestação, faz o acompanhamento multidisciplinar e não fica grávida nos primeiros meses de pós-operatório, normalmente não há qualquer problema, pelo contrário, é consenso que é muito mais saudável ter o bebê quando a paciente está com o IMC próximo do normal do que quando está obesa.

Gestação em paciente obesa

A obesidade traz várias repercussões sobre a gestação de uma mulher. São problemas, que vão desde a dificuldade para engravidar, até complicações no parto.

A menor fertilidade da paciente obesa pode estar relacionada a alterações do ciclo menstrual e da ovulação causadas por desequilíbrios hormonais.

Há maior chance de hipertensão arterial, de diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, problemas relacionados ao crescimento fetal, nascimento de bebês prematuros e complicações cirúrgicas no parto ou na cesariana.

Atenção: não há indicação para a realização de gastroplastia por causa das questões obstétricas e ginecológicas comentadas acima!

As indicações clássicas para a gastroplastia estão bem definidas e podem ser vistas aqui, se você tiver interesse.

Uso de anticoncepcionais

Todas as pacientes que são submetidas à cirurgia bariátrica e se encontram em idade fértil devem fazer uso de um método contraceptivo.

A contracepção usando pílulas (anovulatórios orais) deve ser desaconselhada no pós-operatório das gastroplastias, especialmente nas cirurgias disabsortivas, como no bypass, por exemplo. Vômitos, diarreia e diminuição na capacidade de absorção intestinal podem levar à diminuição da sua efetividade como método contraceptivo.

Não existem alterações na absorção intestinal nos pacientes que se submeteram à gastroplastia vertical (sleeve), no entanto, sempre encorajamos as paciente a discutirem com seu ginecologista a adoção de métodos contraceptivos não hormonais, como a colocação do DIU (dispositivo intra uterino), por exemplo, e isso pode ser feito ainda no pré-operatório ou logo depois da gastroplastia, sem nenhum problema.

Fique atenta, porque muitas pacientes não usam métodos contraceptivos no pós-operatório de cirurgia bariátrica!

Talvez, porque tenham tentado engravidar antes sem sucesso e acabam acreditando que isso não aconteceria com elas agora, mas os dados mostram que a fertilidade claramente aumenta depois da cirurgia bariátrica, chegando a termos uma taxa de gravidez duas vezes maior em adolescentes operadas para o tratamento da obesidade, do que na população geral de adolescentes.

Acompanhamento psicológico

Ser uma mulher obesa na nossa sociedade pode ser bastante difícil e constrangedor. Apesar de muitas pessoas serem capazes de lidar com isso numa boa, para outras é um verdadeiro inferno e pode se tornar um problema social importante, capaz de causar depressão e a outros distúrbios psicológicos.

Imagine, por um momento, que esta paciente que sofreu a vida toda com esta questão e agora que fez a gastroplastia está magra ou, pelo menos, muito mais satisfeita com a sua imagem corporal, esteja voltando a ganhar peso por causa da gravidez, vendo sua barriga crescer, se sentindo inchada…

Isso pode ser bastante difícil do ponto de vista emocional e trazer problemas que vão desde a suplementação inadequada de vitaminas, minerais e nutrientes, causadas pela restrição alimentar voluntária ou não, a ausência de alegria e até mesmo a sensação de culpa por ter ficado grávida, estragando este momento mágico e único na vida de uma mulher.

Por isso o acompanhamento psicológico deve ser feito desde o pré-operatório da gastroplastia e se intensificar se houver uma gestação indesejada, principalmente se for antes dos dois primeiros anos de pós-operatório.

O que muda no acompanhamento obstétrico habitual?

As pacientes que foram submetidas à cirurgia bariátrica do tipo disabsortiva, normalmente já fazem reposição de vitaminas e minerais rotineiramente, mas durante a gestação, deve ser dada uma atenção especial a isso, com a dosagem e a reposição, principalmente do seguintes elementos:

• citrato de cálcio
• folato (ácido fólico)
• ferro
• vitamina B1
• vitamina B12
• vitamina D
• vitamina K
• zinco

O acompanhamento nutricional é muito bem vindo neste período, diminuindo a ocorrência de síndrome de dumping, dos episódios de hipoglicemia e de desnutrição materna.

O crescimento fetal deve ser bem acompanhado, especialmente no terceiro trimestre, realizando ultrassonografias obstétricas a cada 4 semanas, por causa do risco de restrição ao crescimento fetal.

Deve ser dada atenção especial às complicações da cirurgia bariátrica que podem ocorrer também durante o período gestacional. A ocorrência de obstrução intestinal, que pode acontecer nos casos de bypass, é uma das mais temidas e deve sempre ser afastada, especialmente quando a paciente estiver apresentando dores abdominais e vômitos pós-prandiais.

A ocorrência de colelitíase (pedra na vesícula) é mais comum durante a gestação e também depois das gastroplastias e pode ser facilmente avaliada com uma ultrassonografia abdominal.

Também devemos ficar atentos ao uso de medicamentos que possam causar problemas no estômago operado, como os anti-inflamatórios e os corticoides, por exemplo.

Nos casos de pacientes que colocaram banda gástrica ajustável, deve-se diminuir o volume infundido dentro da mesma, até o término da gestação e a recuperação do parto.

É provável que seu obstetra opte por uma cesariana.

Amamentação

A amamentação deve sempre ser incentivada e geralmente não é afetada por causa da cirurgia bariátrica. A exceção, mais uma vez, deve ficar por conta da questão nutricional, pois pacientes sem os devidos cuidados nutricionais, podem ficar bastante desnutridas ao término da gestação. Isso não seria um contra-indicação, mas poderia exigir suplementação nutricional também no bebê.

Amamentar também facilita que a mãe volte a ter mais rapidamente o peso que tinha antes de engravidar.

Conclusão

Programar a gestação é sempre o melhor negócio, principalmente se a idade está passando e você ainda não resolveu esta questão!

Inicie com um bom aconselhamento obstétrico bem antes da concepção, faça o acompanhamento multidisciplinar pós-operatório da cirurgia bariátrica adequadamente, utilize métodos contraceptivos adequados para o seu caso e faça os exames pré-gestacionais e acompanhamento obstétrico e multidisciplinar durante a gestação, quando ela ocorrer.

Se você entender que é a hora de engravidar, esqueça a ideia da gastroplastia, pelo menos por enquanto. A gestação pós-gastroplastia é preferível a uma gestação numa paciente obesa, principalmente se acontecer depois de pelo menos um ano de pós-operatório (na minha opinião, o ideal são dois anos), mas você não poderá ter filhos para sempre, pense nisso!

Se você acabou ficando grávida logo depois da gastroplastia, como acabou de ver, isso está longe de ser o ideal, mas não se desespere! Dê atenção especial à questão nutricional e à suplementação adequada de vitaminas e minerais, faça um acompanhamento obstétrico e multidisciplinar rigoroso e consciente e vá em frente, porque muito provavelmente, você terá um bebê saudável.

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